応募フォーム

▼以下の項目にご入力いただきましたら「確認画面へ」を押してください。
※全て入力必須項目となります。

賞品選択

※応募される賞品をお選びください。
A賞・B賞・C賞については同時に応募することができますが、複数当選することはありません。

商品	A賞Panasonic プライベート・ビエラ<5名様> B賞エアウィーヴピロー<10名様> C賞アシックスダッフルバッグ<50名様> A賞・B賞・C賞のいずれも応募しない (エアー(R)サロンパス(R)ジェットα25mLのみ希望)

個人情報項目

お名前（漢字）	姓名
お名前（フリガナ）	セイメイ
性別	男性　女性
生年月日（半角数字でご入力ください）	西暦年月日
ご職業
郵便番号（半角数字でご入力ください）	-
住所
都道府県
市区町村
番地・マンション名・号室等
日中ご連絡可能な電話番号（半角数字でご入力ください）	- -
メールアドレス
筋肉痛などの症状があるため、エアー®サロンパス®ジェットα25mLをご希望されますか？	希望する希望しない

※応募は下記の推奨環境にてご応募ください。
パソコン
・Google Chrome 最新版（Windows 10）
・Internet Explorer 11（Windows 10）
・Microsoft Edge（Windows 10）Chromium版
スマートフォン
・Safari（iOS 13）
・Safari（iOS 12）
・Google Chrome（Android 9）
・Google Chrome（Android 8）
※上記以外の環境ですと正常に応募が出来ない場合がございます。
※ブラウザ、ブラウザアプリ以外のアプリやソフトウェアなどを経由しての応募は無効になる場合がございますのでご了承ください。

お客様の個人データは、SSL（Secure Socket Layer）で保護されています。（SSLとは、インターネット上で安全に、盗聴されることなくデータを通信する暗号化の方法です。）